本科、專科適用
學生醫療就診管理辦法
根據上海市人力資源社會保障局、市醫保辦、市教委、市財政局、市民政局、市殘聯《關於將本市大學生納入本市城鎮居民基本醫療保險的通知》(滬人社醫發〔2011〕45號)以及上海市人力資源社會保障局、市醫保辦、市教委印發的《關於實施〈關於將本市大學生納入本市城鎮居民基本醫療保險的通知〉若幹問題的通知》(滬人社醫〔2011〕783號)文件精神,結合我校實際,製定本實施辦法。
第一條適用的對象:我校全日製大學生。
第二條基本要求:學生須每年在規定的時間內向上海市醫保中心繳納參保費用(由沐鸣2統一辦理),繳費標準由市醫保中心確定。
第三條普通門急診就診製度
1.學生在本市範圍內的普通門診,應先到沐鸣2衛生保健部就診。發生的校內門診醫療費用,90%由沐鸣2支付、10%由學生自負。
2.學生在沐鸣2衛生保健部就診時,須攜帶本人校園卡及學生證。
3.在沐鸣2衛生保健部就診時,如病情嚴重,需轉到定點醫療機構就醫的,由接診醫生開具轉診單(僅供一次性使用),發生的醫療費用,可按規定向沐鸣2申請報銷。未經轉診發生的費用,學生自負。轉診期間,為避免重復用藥,同一疾病衛生保健部不再進行診療。
4.我校的定點醫療機構如下:仁濟醫院浦東分院、周浦醫院、周浦社區衛生服務中心。
5.學生發生急診範圍內的疾病,可直接到就近的醫保定點醫療機構就診。凡急診的病史、檢查、用藥和治療等必須符合急診指征和規定(如處方不得超過3天用量等),中醫藥費及慢性病的檢查和醫藥費用不予報銷。
6.學生在校外醫院門急診發生的醫療費用,參照本市居民醫保中小學生門急診待遇支付,並隨居民醫保中小學生待遇同步調整。2021年的標準為:門急診醫療費用設置起付線300元,年累計超過起付線以上的部分,在一級醫療機構就醫的,由沐鸣2支付70%,個人自負30%;在二級醫療機構就醫的,由沐鸣2支付60%,個人自負40%;在三級醫療機構就醫的,由沐鸣2支付50%,個人自負50%。
7.學生因病等休學期間居住在外省市的,經沐鸣2衛生保健部同意後,可到當地醫保定點醫療機構進行普通門診醫療。
8.學生在沐鸣2規定的教育實習、課題研究、社會調查等期間居住在外省市的,由所在班級輔導員向衛生保健部申請登記後,可到當地醫保定點醫療機構進行普通門診就診。
9.在校外醫療機構所發生的普通門急診醫療費用,先由學生本人墊付,然後憑有效證件、病史資料、醫療費收據及明細賬單等,在就診後按指定時間到沐鸣2衛生保健部審核報銷。
10.學生應當服從沐鸣2醫護人員的治療方案,不得指定用藥,無故索要病假、轉診等。
第四條住院(包括急診留觀)和門診大病就診製度
1.按相關規定,大學生住院醫療待遇(包括急診觀察室留院觀察)與本市居民醫保中小學生待遇接軌,並隨居民醫保中小學生待遇同步調整。2021年的標準為:住院醫療費用設置起付線(三級醫院300/次/元;二級醫院100/次/元;一級醫院50/次/元)超過起付線以上的部分,在一級醫療機構就醫的由居民醫保基金支付80%,個人自負20%;在二級醫療機構就醫的由居民醫保基金支付75%,個人自負25%;在三級醫療機構就醫的,由居民醫保基金支付60%,個人自負40%。
2.學生在本市住院實行定點醫療(急診住院除外),即門診住院須在本校定點醫院進行。學生或家屬憑醫院簽發的“入院通知書”的原件和復印件及學生本人身份證、學生證,先到沐鸣2衛生保健部審核確認,開具《住院結算憑證》第一聯然後到本市定點醫療機構進行醫療。《住院結算憑證》僅供一次性住院使用。學生自簽發之日起7天之內應至定點醫療機構辦理登記手續,逾期作廢。
3.學生因患重症尿毒症、惡性腫瘤、精神病(限於精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、強迫症、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病)、血友病、再生障礙性貧血需要治療的,其門診大病費用先按沐鸣2的規定進行普通門診報銷,再由沐鸣2衛生保健部出具《上海市大學生門診報銷憑證(大病專用)》,學生憑《報銷憑證》(原件)、醫療費收據復印件)、就診記錄(原件或復印件)、明細清單(原件或復印件)、病史記錄(原件或復印件)等材料到選定的商業保險機構進行大病報銷。
4.學生患上述大病後,在本市定點醫療機構住院的,各定點醫療機構憑沐鸣2開具的《上海市城鎮居民基本醫療保險(大學生)住院結算憑證》按規定進行結算,出院後憑定點醫療機構出具的住院小結、明細清單、醫療費用收據原件等材料到選定的商業保險機構進行大病報銷。
5.學生寒暑假期間在外省市(原戶籍地)急診住院,或因病等休學期間需要在外省市(原戶籍地)住院醫療時,應到所在地的醫療保險定點醫療機構就醫,所發生的符合規定的住院或門診大病醫療費用,先由本人墊付,出院後或治療6個月內,向衛生保健部提出報銷申請。同時需提供出院小結、病史資料、原始收據及明細賬單、身份證和學生證的復印件等,由衛生保健部統一到區醫保中心申報,經醫保中心同意報銷後轉賬給沐鸣2,再由沐鸣2支付給學生本人。
6.學生畢業後至當年醫保年度結束(12月31日)前,未參加本市城鎮職工基本醫療保險的,如發生住院或門診大病,可憑本人勞動手冊、身份證、學生證、住院憑證等原件和復印件到衛生保健部開具相關就醫憑證,並按規定受理醫療費用零星報銷。
第五條不屬於報銷範圍的項目
1.服務項目類
(1)掛號費、病歷工本費、磁卡工本費等。
(2)出診費(不包括家庭病床查房費)、會診費等。
(3)特需醫療服務所有項目。
2.非疾病治療項目類
(1)各種美容、整形項目:如皮膚色素沉著、痤瘡、面膜、疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、美容性潔牙、治療白發、治療禿發、植發、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等項目。
(2)矯形治療(先天性斜頸、唇腭裂、脊髓灰質炎後遺症除外):如腋臭、口吃、牙列不整、義齒修復(包括裝冠、套冠、安裝)、種植牙、鼻鼾手術(呼吸窘迫症除外)、平足等項目。
(3)各種健美治療:如減肥、增胖、增高等項目。
(4)各種健康體檢項目:如體檢、疾病普查等項目。
(5)各種預防、保健性診療項目:如各種疫苗接種、推拿按摩等項目。
(6)各種預防、保健性診療項目:如各種疾病咨詢費(二、三級精神衛生防治機構開展的心理咨詢除外),指脈儀、微循環檢查儀、經絡診斷儀(包括中醫電腦診斷儀)、生命信息診治儀等診療項目。
(7)各種醫療鑒定項目:如勞動能力鑒定,精神病人的司法鑒定,醫療事故鑒定,各種驗傷費等。
3.診療設備及醫用材料類
(1)應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束(CT)、眼科準分子激光治療儀、微電極導向立體定向治療術(帕金森症)等大型醫療儀器、設備進行的檢查、治療項目。
(2)各種自用的保健、按摩、康復、檢查、治療器械和用品:如矯形鞋、助力器、健腦器、頸托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護膝帶、護腰帶、鋼背心、鋼圍腰、鋼頭頸、熱敷帶、藥枕、藥墊、皮下給藥裝置、快速血糖檢測儀、電話傳輸心電圖監護系統(心臟BP機)、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器、拐杖、輪椅、健身按摩器,各種磁療用品等。
(3)市物價局、市衛生局、市醫療保障局規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
4.臨床檢驗類
臨床基因擴增(PCR)檢驗。
5.治療項目類
(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源費用。
(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨移植以外的其它器官或組織移植。
(3)近視和斜視眼的矯形術。
(4)氣功療法、音樂療法(精神病除外)、保健性的營養療法、磁療等治療項目。
(5)抗腫瘤細胞免疫療法(如LAKE細胞治療等)。
6.其它
(1)各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目。
(2)各種科研性和臨床驗證性的診療項目。
(3)因自殺、自殘(精神病除外)、酗酒、鬥毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等發生的檢查、診斷和治療項目。
(4)就診往返交通費、救護車費用。
(5)中草藥及代煎藥費。
(6)自購藥品。
(7)超出門急診常規用藥量範圍的部分。
(8)其它不符合上海市醫保政策範圍的部分。
第六條學生就診的具體流程
一、普通門急診就診流程
1.校內就醫
(1)學生憑本人校園卡及學生證掛號。
(2)就診費用中,10%由本人校園卡支付,90%由沐鸣2支付。
2.校外門、急診就醫
(1)衛生保健部醫生出具轉診單(急診範圍內疾病可不開轉診單)。
(2)到定點醫院就診(急診疾病可就近醫保機構就診)。
(3)符合醫保的費用,在指定時間內到衛生保健部審核報銷。
二、住院及門診大病就診流程
1.衛生保健部就診,根據病情開轉診單轉往定點醫院治療(急診除外)。
2.定點醫院開具住院通知書。
3.住院前持學生本人學生證、身份證原件及復印件至校衛生保健部開具住院憑證(急診住院者,可先自行墊付押金住院,但應不晚於出院結賬前來校開具上述憑證,否則所有費用不能享受醫保統籌支付相關待遇)。
4.1周內交至定點醫院進行住院(按醫院級別支付起付費用)或大病治療。
第七條學生報銷的具體流程
1.學生請自行登錄http://192.168.4.72:8080/jk-apply/g/Stu_login(內網),進行校外醫療費登記。
2.輸入學號、密碼(學號為完整學號,初始密碼與完整學號相同)。
3.按照網頁上的指示語將就診發票上金額、項目等具體信息輸入並保存。
4.網上登記完成後,可於工作日( 寒暑假除外)上午8點半至下午3點半到沐鸣2衛生保健部(南苑13號樓一樓)進行審核。需攜帶:就診發票、學生證、轉診單及相關病歷原件(包括檢查報告單)。
5.經審核符合報銷範圍的急診及門診醫藥費用,經衛生保健部匯總後次月由校財務處轉賬至學生付學費的農行卡內。
6.當年校外醫療費需當年報銷,最遲應於次年4月30日前辦理審核,過期則不予以報銷。
第八條其他
本辦法由後勤服務中心(衛生保健部)負責解釋。
第九條 本辦法自頒發之日起實施。